Man tager en succesfuld model, overfører den fra én kommune til en anden og vupti. Så fungerer det hele. Sådan er drømmescenariet. Virkeligheden er dog knap så enkel.

Det ved man i Sønderborg Kommune, der i april i år indførte en ny organisering og dermed Det tværfaglige Rehabiliteringsmøde (DTR) - en model til afholdelse af effektive tværfaglige møder i hjemmeplejen med udgangspunkt i borgernes rehabiliteringsmål.

Modellen, der både indeholder en gul talebold, et timeglas, mødedogmer og navneskilte, er udviklet af Gladsaxe Kommune og Bornholms Regionskommune i samarbejde med konsulenthuset Type2dialog i regi af Fremfærd Ældre.

Modellen har som grundelement, at forskellige fagpersoner mødes én gang om ugen og taler om borgerne, og DTR har siden 2016 spredt sig til andre kommuner.

Den brændende platform

Lad det være slået fast med det samme. Modellen virker – også i Sønderborg Kommune. Efter blot et halvt år med tværfaglig koordinering i hjemmeplejen, overstiger effekterne de forventninger og mål, som kommunen havde i forhold til at rehabilitere borgerne og øge flowet.

Men undervejs har der været knaster, ikke mindst på det organisatoriske område, erkender Gitte Høck Bostrup, der er projektleder i Sønderborg Kommune og sidste år fik til opgave at etablere et fremskudt rehabiliteringsteam i hver af kommunens fire hjemmeplejedistrikter – herunder også at afholde faste tværfagligt møder.

- Modellen var som skoen, der lige skulle gås til: Vi kunne godt lide den, men den klemte lidt i starten, siger hun.

Vi vender tilbage til knasterne, men starter med den brændende platform. For hvorfor havde Sønderborg Kommune overhovedet brug for en ny organisering og dermed nye arbejdsgange?

Kommuner har arbejdet med hverdagsrehabilitering siden 2012, og alle medarbejdere har været på kursus for at lære at holde hænderne på ryggen. Alligevel var der brug for at tage nye metoder i brug på vejen mod en mere rehabiliterende organisation, erkender Gitte Høck Bostrup.

Som i andre kommuner er Sønderborg Kommune udfordret på rekruttering og demografi. Andelen af ældre over 80 år stiger, det er blevet sværere at rekruttere medarbejdere til hjemmeplejen. Samtidig betyder udviklingen i det nære sundhedsvæsen, at kompleksiteten i hjemmeplejen stiger, hvilket fordrer øget tværfagligt samarbejde.

Jagten på den rigtige model

Kommunen undersøgte markedet for gode modeller og ideer til, hvordan man booster rehabilitering og opdagede bl.a. Det Tværfaglige Rehabiliteringsmøde (DTR). En model, som både ledere og medarbejdere havde store forventninger til kunne styrke den faglig indsats.

Modellen passede dog ikke umiddelbart i forhold til Sønderborgs organisation bl.a. fordi hjemmesygeplejerskerne hører under en anden forvaltning i kommunen.

- Når man kommer med en model, der siger: "I skal have et ugentligt tværfagligt rehabiliteringsmøde, hvor jeres sygeplejersker sidder med, så siger vi: "Det lyder rigtig godt, men vi skal over og bede sundhedschefen om lov, siger Gitte Høck Bostrup og understreger, at både sundhedschef Michael Skriver Hansen og hjemmeplejechef Charlotte Gjørups opbakning til projekt har haft afgørende betydning.

Organisatoriske udfordringer

En anden udfordring er, at det nye fremskudte rehabiliteringsteam er forankret i den kommunale hjemmepleje og ikke i en særlig rehabiliteringsenhed. Det betyder bl.a., at medarbejderne til det nye team skal findes i hjemmeplejens egne rækker, der består af to tredjedele social- og sundhedshjælpere, en tredjedel social- og sundhedsassistenter og enkelte terapeuter.

Det har givet udfordringer i forhold til terapeuterne fra kommunens træningsenhed, som kun er med på kald og sygeplejerskerne, som også er presset på tid. Det betyder, at de ikke altid er med på alle møder eller i hele mødets længde, men deltager, når der er borgere eller sager, som kræver et terapeutisk blik.

LÆS OGSÅ: Husk visitationen: Tværfaglig mødemodel giver flow i rehabiliteringsforløb

- Vi har forsøgt os med, at personer kunne komme ind og kun være med i dele af mødet, men det giver en sløj dynamik. Det er trods alt et møde, der kun varer en time, siger Gitte Høck Bostrup.

Til næste år kommer endnu en udfordring, når modellen med fremskudte rehabiliteringsteams til februar er rullet ud i hele i kommunen. Visitationen, der også deltager på mødet, holder nemlig fysisk til i Sønderborg by. Da møderne afholdes i hjemmeplejen, i fire distrikter, kan transporttiden blive lang.

Heldigvis bor hjemmeplejen og hjemmesygeplejen dør om dør i alle distrikter og er vant til samarbejde f.eks. i forhold til ”I sikre hænder”.

- Skype kan blive en løsning, selvom det er ikke er ideelt. Det fysiske møde betyder noget f.eks. for forståelse mellem myndighed og udfører, især i starten, siger Gitte Høck Bostrup.

Resultaterne er gode

Selvom Sønderborg Kommune har en anden organisering end andre kommuner med en mere rehabiliterende organisation, har Sønderborg Kommune opnået de samme gode resultater som i udviklingskommunerne.

Godt halvdelen af alle nye borgere, der visiteres til praktisk eller personlig pleje, er selvhjulpne inden for en periode af otte til ti uger i det distrikt, hvor man har indført modellen. Samtidig er medarbejderne glade for det tværfaglige arbejde, hvilket gør det lettere at rekruttere eksempelvis social- og sundhedsassistenter.

- Tilbagemeldingen på DTR er, at medarbejderne er ovenud begejstrede, fordi det er lykkedes at skabe et tværfagligt fokus. Det har man savnet, siger Gitte Høck Bostrup og understreger, at modellen med at koordinere borgernes rehabiliteringsforløb på ét ugentligt møde med deltagelse af alle relevante faggrupper, sikrer en høj grad af faglighed og effektivitet.

- Den stramme struktur med fast mødeleder gør, at vi ikke så let kommer over i synsninger. Mødelederen har autoriteten til at sige: ”Vi mangler at få disse perspektiver på borgeren”, siger hun og understreger, at det endnu er for tidligt at sige, om kommunen kan spare penge ved at indføre mere koordinerede rehabiliteringsforløb.

Spredning af model

I Sønderborg Kommune er man ikke i tvivl. Det kan lade sig gøre at tage en model som Det Tværfaglige Rehabiliteringsmøde og tilpasse den lokale forhold. Men det er en udfordring, og selvom Type2dialog har været en vigtig sparringspartner gennem hele processen, efterlyser Gitte Høck Bostrup mere sparring og erfaringsudveksling mellem kommuner.

Her kunne en liste over kontaktpersoner og fire linjer om, hvordan personen/kommunen har arbejdet med rehabilitering og tværfaglige møder være en fordel.

- Jeg vil gerne figurere på en sådan liste - for det, jeg brænder for lige nu, er: Hvem kan jeg hjælpe? Vi skal generelt være nysgerrige på hinandens praksisser og udfordringer i kommunerne og ikke så bange for, at evidensen ikke holder - altså at man ikke får de samme resultater, fordi man ikke har gjort lige nøjagtigt som de andre har gjort, siger Gitte Høck Bostrup, der kalder DTR ”en skøn gammel vin på nye flasker”.

- Vi har virkelig trængt til at genopdage det tværfaglige møde, og det har vi gjort, siger hun.

Har I brug for at erfaringsudveksle med Sønderborg, så kan I kontakte:

Projektleder Gitte Høck Bostrup kan kontaktes på gibs@sonderborg.dk og telefon 23 41 11 46

Projektejer Charlotte Gjørup, hjemmeplejechef, kan kontaktes på chgj@sonderborg.dk og telefon 27 90 73 70