"300 dage uden medicinfejl, der kræver kontakt til læge".

Sådan lyder det overordnede mål for 18 botilbud, som deltager i Fremfærd-projektet Medicinsikre botilbud.

Ledere og medarbejdere fra botilbuddene deltog i slutningen af marts på et virtuelt læringstræf, hvor de arbejdede med at finde frem til, hvordan de vil nå deres resultatmål for projektet.

På læringstræffet arbejdede de blandt andet med at formulere delmål, som de kommende 20 måneder skal hjælpe dem frem til det endelige mål om at nedbringe alvorlige medicinfejl.

Et eksempel på et delmål fra et af botilbuddene lyder: 90 dage uden bestillingsfejl.

Detektiv på egen praksis

Forud for det virtuelle læringstræf, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed arrangerede, havde de 18 botilbud taget detektivhatten på og nysgerrigt undersøgt deres arbejdsgange og mulige udfordringer i forhold til medicinhåndteringen på deres botilbud. Og de analyser, de var nået frem til, fremlagde de i grupper for hinanden.

Fra Assens Kommune deltager botilbuddet Pilebakken, som kunne fortælle, at de havde hængt en postkasse op, hvor medarbejderne - både med navn og anonymt - kunne fortælle om oplevelser omkring medicin, som ofte gik galt.

Tanken med at lave en anonym postkasse var, at der kunne komme endnu flere input med til undersøgelsen af arbejdsgangene, end hvis der skulle navn på alle erfaringer.

- Da vi er en døgninstitution og altid har åbent, så giver den løsning også medarbejderne på natholdet en god mulighed for at melde ind, lød det fra Pilebakken.

Piller på gulvet i fællesrummet

I Frederikshavn Kommune kunne Bofællesskab Nord i Skagen fortælle, at deres undersøgelse havde vist, at ikke alle utilsigtede hændelser blev indberettet. Eksempelvis når der blev fundet en pille på gulvet i fællesrummet, blev det ikke meldt som en utilsigtet hændelse, fordi man ikke vidste, hvis pille det var.

Derfor vil botilbuddet i den videre proces se på, hvordan de kan undgå den type fejl, da kommunens retningslinjerne siger, at medicin skal gives i beboernes lejligheder.

- Når vi kan finde piller på gulvet, så har vi i hvert fald ikke helt styr på den arbejdsgang, sagde tovholderen.

Observationer af bivirkninger

Bofællesskabet i Skagen vil også arbejde med deres arbejdsgange omkring observationer for virkning og bivirkninger ved medicin samt inddrage borgerne.

- Vi vil gerne blive bedre til at observere og have den pædagogiske tilgang med, så beboerne er med til at beskrive, hvad der sker i deres krop, lød det.

I Ringkøbing-Skjern Kommune har man på Center Bakkehuset udarbejdet et spørgeskema til medarbejderne om, hvorvidt de føler sig trygge ved medicinhåndteringen, og analysen af de data er stadig i gang.

Botilbuddet har på to ud af syv afdelinger indført en "sikkerhedskalender" for at registrere medicinfejl. Det foregår på den måde, at medarbejderne hver dag farver datoen enten rød, gul eller grøn, alt efter om der har været fejl, som kræver en handling (rød), fejl, der kræver lægekontakt (gul), eller der ikke har været nogen fejl (grøn).

Vejen til færre medicinfejl

Hvordan opnår de 18 botilbud så de mål og delmål, de har sat?

Det gør de blandt andet ved at arbejde med forbedringsmodellen, som konsulenter fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed introducerede botilbuddene for og sparrede med dem om.

På den virtuelle læringsdag arbejdede botilbuddene med at udfylde et driverdiagram, som synliggør de forskellige løsninger, arbejdsgange og indsatser, som skridt på vejen hen til målet.

Herefter udvalgte ledere og medarbejdere fra de deltagende botilbud en enkelt arbejdsgang, som de ville gå hjem og lave en afprøvning af.

Et botilbud i København fortalte, at de ville lave en afprøvning, som skal hjælpe medarbejdere og vikarer med at huske at sætte medicinkassen i et skab, når den ankommer. Afprøvningen består i at printe et foto af en medarbejder, der sætter medicinkassen på plads og hænge det op udvalgte steder på botilbuddet, hvor alle medarbejdere ser det.

PDSA-cirklen til afprøvninger

Konsulenterne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed forklarede, at formålet med at lave en enkel og lille afprøvning er at spore sig ind på, om løsningsforslaget virker i praksis for at sikre sig, at man ikke sætter initiativer i gang, som ikke er forbedringer.

Som hjælpeværktøj til afprøvningen skal botilbuddene følge PDSA-cirklen, som står for Plan - Do - Study - Act.

Den skal sikrer, at man systematisk får omsat idéer til handling - og får skrottet de idéer, som ikke virkede.

Frem til næste læringstræf i juni skal botilbuddene arbejde med deres driver-diagrammer og små afprøvninger af indsatser og arbejdsgange.